Грыжа живота не рассосётся: почему бандаж не лечит и когда пора к хирургу

Грыжу передней брюшной стенки невозможно вылечить консервативно: ни бандаж, ни упражнения, ни мази не закроют дефект в мышечно-апоневротическом слое. Единственный работающий метод — плановая операция, герниопластика. И чем раньше она сделана, тем проще проходит: маленькую вправимую грыжу закрывают за 40–60 минут, а домой пациент нередко уходит в тот же день.

Проблема в том, что грыжа почти никогда не болит на старте. Человек нащупывает мягкую «шишку», которая исчезает лёжа, — и откладывает визит к врачу на годы. За эти годы дефект расширяется, в грыжевой мешок втягиваются петли кишечника или сальник, а плановая операция превращается в экстренную. Поэтому первое, что стоит сделать при появлении любого вправимого выпячивания на животе или в паху, — записаться на приём врача-хирурга и получить точный диагноз, а не искать «упражнения от грыжи» в интернете.

Разбираемся, почему грыжа не проходит сама, какие бывают виды, чем опасно ущемление и что реально происходит на операции сегодня.

Что такое грыжа простыми словами

Грыжа живота — это выход органов брюшной полости или предбрюшинного жира за пределы их нормального расположения через слабое место в брюшной стенке. Целостность брюшины при этом не нарушается: она растягивается и образует «мешок».

У любой грыжи три составляющие:

• грыжевые ворота — дефект в апоневрозе, тот самый «люк», через который всё выходит;

• грыжевой мешок — растянутая брюшина;

• содержимое — чаще всего сальник или петля тонкой кишки, реже мочевой пузырь, яичник, толстая кишка.

Ключевой момент, который объясняет всё остальное: грыжевые ворота — это дырка в плотной соединительной ткани. Апоневроз не обладает способностью к самостоятельному смыканию, как, скажем, кожа. Он может только растягиваться дальше под действием внутрибрюшного давления. Именно поэтому грыжа не «рассасывается» и не «вправляется навсегда» — она может только расти.

Единственное исключение — пупочная грыжа у детей до 3–5 лет: пупочное кольцо у ребёнка ещё формируется и способно закрыться само. У взрослых этого механизма нет.

Виды грыж передней брюшной стенки

Диастаз — это не грыжа

Частая путаница. Диастаз прямых мышц живота — это расхождение мышц в стороны при целом апоневрозе. Грыжи там нет, ущемиться нечему. Диастаз в лёгкой степени действительно поддаётся работе с физическим терапевтом. Но диастаз и грыжа часто соседствуют, и отличить одно от другого на ощупь самому невозможно — нужен осмотр хирурга и УЗИ.

Пять мифов, из-за которых теряют время

Миф 1. «Поношу бандаж — и всё пройдёт». Бандаж — временная мера, не лечение. Он удерживает содержимое внутри и снижает дискомфорт, например, пока пациент дообследуется или ждёт даты операции. При постоянном ношении он ослабляет мышцы брюшного пресса, а в некоторых случаях способствует образованию сращений между содержимым мешка и его стенками. После этого грыжа становится невправимой, а операция — сложнее.

Миф 2. «Научусь вправлять сам». Вправление снимает симптом, а не причину. Ворота остаются на месте, и при следующем кашле или подъёме сумки всё повторится. Опаснее другое: самостоятельное вправление уже ущемлённой грыжи может привести к тому, что омертвевшая петля кишки уйдёт обратно в брюшную полость — с последующим перитонитом.

Миф 3. «Качну пресс и укреплю». Прямая нагрузка на пресс повышает внутрибрюшное давление и расширяет грыжевые ворота. При подтверждённой грыже скручивания, планка, тяжёлые приседания и становая тяга — противопоказаны до операции.

Миф 4. «Мне 70, в моём возрасте уже не оперируют». Возраст сам по себе не противопоказание. Противопоказаниями бывают декомпенсированные хронические заболевания, и большинство из них поддаются коррекции до вмешательства. Экстренная операция по поводу ущемления у пожилого пациента переносится существенно тяжелее плановой — именно поэтому откладывать невыгодно как раз в возрасте.

Миф 5. «Заговоры, прижигание, пиявки, мази». Механический дефект соединительной ткани не устраняется ничем, кроме механического закрытия. Всё остальное — потерянное время.

Ущемление: когда счёт идёт на часы

Ущемление — самое опасное осложнение. Содержимое сдавливается в грыжевых воротах, кровоснабжение прекращается, начинается некроз. Через 6–8 часов может развиться перитонит.

Признаки ущемления:

• внезапная резкая боль в области грыжи;

• выпячивание стало плотным, напряжённым, болезненным;

• грыжа перестала вправляться, хотя раньше вправлялась;

• тошнота, рвота;

• перестали отходить газы, нет стула;

• кожа над выпячиванием краснеет, температура растёт.

Что делать: немедленно вызвать скорую помощь.

Чего делать нельзя ни в коем случае:

• пытаться вправить выпячивание руками;

• прикладывать грелку или принимать горячую ванну — тепло ускоряет некроз;

• принимать обезболивающие и спазмолитики до осмотра врача: они стирают картину, и хирург может недооценить тяжесть;

• пить и есть;

• ставить клизму;

• «подождать до утра».

Как ставят диагноз

Чаще всего грыжу видно уже на первом приёме. Хирург осматривает пациента стоя и лёжа, пальпирует область дефекта, просит покашлять или натужиться: при кашлевом толчке выпячивание увеличивается и становится плотнее. Уже этого обычно достаточно для диагноза.

Дополнительно назначают:

• УЗИ мягких тканей и брюшной стенки — определяет размер ворот, содержимое мешка, наличие сращений, отличает грыжу от липомы, лимфоузла и диастаза;

• КТ брюшной полости — при больших послеоперационных и рецидивных грыжах, чтобы спланировать объём пластики;

• ЭГДС — если есть подозрение на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, у неё другая симптоматика и другая тактика.

Как оперируют грыжу сегодня

Суть операции неизменна с XIX века: выделить мешок, вернуть содержимое на место, закрыть ворота. Изменилось то, чем их закрывают.

Натяжная и ненатяжная пластика

Натяжная пластика — ворота ушивают собственными тканями пациента, стягивая края дефекта. Ткани при этом находятся под постоянным натяжением, что даёт выраженный болевой синдром и высокую частоту рецидивов. Сегодня применяется ограниченно: у детей, при очень маленьких дефектах, при инфицированной операционной ране.

Ненатяжная (безнатяжная) пластика — стандарт для взрослых. Дефект укрывают сетчатым эндопротезом из полипропилена или композитного материала. Ткани не стягиваются, натяжения нет. Сетка не «стоит» в теле инородным телом: за несколько недель она прорастает собственной соединительной тканью пациента и становится частью брюшной стенки, прочнее исходного апоневроза. Рецидивы при этом подходе исчисляются единицами процентов против 10–20% при натяжных методиках.

Открытая операция и лапароскопия

Универсально «лучшего» метода нет. Двусторонняя паховая грыжа — почти всегда аргумент за лапароскопию: обе стороны закрываются из тех же трёх проколов. Гигантская послеоперационная грыжа или тяжёлая сердечно-лёгочная патология, при которой нежелательно нагнетание углекислого газа в брюшную полость, — аргумент за открытый доступ. Решение принимает хирург после осмотра и УЗИ.

Что с анестезией

Вариантов три: местная анестезия в сочетании с внутривенной седацией, спинальная анестезия, общий наркоз. Выбор зависит от вида грыжи, доступа, сопутствующих заболеваний и решения анестезиолога, который обязательно осматривает пациента до вмешательства. Современные препараты короткого действия позволяют пациенту прийти в себя через несколько минут после окончания операции — без многочасовой «загруженности», которой пугают истории двадцатилетней давности.

Подготовка к плановой операции

Стандартный объём обследования:

• клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма;

• группа крови и резус-фактор;

• анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты B и C;

• общий анализ мочи;

• ЭКГ, консультация терапевта;

• флюорография или рентген органов грудной клетки;

• УЗИ брюшной стенки, при необходимости — КТ;

• при заболеваниях сердца — ЭхоКГ, при хронических болезнях лёгких — спирометрия для оценки функции внешнего дыхания.

Что стоит сделать заранее:

• Обсудить лекарства. Антикоагулянты и антиагреганты (варфарин, ривароксабан, клопидогрел, регулярный приём аспирина), а также некоторые препараты для снижения веса и контроля сахара требуют отдельной схемы отмены. Решает это врач, не пациент.

• Бросить курить хотя бы за 3–4 недели. Курение ухудшает заживление и провоцирует кашель, а кашель после операции — прямая нагрузка на пластику.

• Пролечить хронический запор и кашель. Оба повышают внутрибрюшное давление и повышают риск рецидива.

• Снизить вес, если он избыточный. Ожирение — один из главных факторов и образования грыжи, и её повторного появления.

• Купить бандаж заранее, если хирург рекомендовал его на послеоперационный период.

Восстановление: реальные сроки

• День операции. При небольших грыжах пациент встаёт через 2–4 часа и может быть выписан домой в тот же день. При лапароскопии обычно требуется одна ночь под наблюдением.

• Первая неделя. Умеренная болезненность, перевязки, обезболивающие по потребности. Ходить не просто можно, а нужно: ранняя активизация снижает риск тромбозов и спаек.

• 2–4 недели. Ношение бандажа по рекомендации врача. Возврат к офисной работе — обычно на 1–2-й неделе, к физическому труду — не раньше 4–6 недель.

• Первый месяц. Ограничение подъёма тяжестей примерно до 5–6 кг: сетке нужно время, чтобы прорасти соединительной тканью.

• Через 4–6 недель. Возврат к спорту после осмотра хирурга, начиная с аэробных нагрузок, без резкого включения силовых упражнений на пресс.

• 3–6 месяцев. Формирование окончательно прочного рубца. Полноценные силовые нагрузки — после этого срока и с разрешения врача.

Как снизить риск рецидива

Рецидив зависит не только от техники операции, но и от того, что делает пациент. Работают четыре вещи: нормализация веса, отказ от курения, контроль запоров и хронического кашля, соблюдение режима нагрузок в первые месяцы. И ещё одно — своевременность: маленькая грыжа, закрытая планово, рецидивирует в разы реже, чем гигантская, оперированная по экстренным показаниям.

Профилактика для тех, у кого грыжи ещё нет

• поддерживать нормальный вес;

• укреплять мышцы кора грамотно — планка и статика вместо агрессивных скручиваний с отягощением;

• поднимать тяжести с прямой спиной, из положения приседа, без задержки дыхания и натуживания;

• держать в рационе клетчатку и достаточно воды, не допускать хронических запоров;

• лечить хронический кашель, не откладывая;

• после любой полостной операции соблюдать рекомендованный режим нагрузок — это лучшая профилактика послеоперационной грыжи.

Частые вопросы

Может ли грыжа пройти сама?

У взрослых — нет. Дефект в апоневрозе не закрывается самостоятельно. У детей до 3–5 лет пупочная грыжа действительно может закрыться по мере укрепления пупочного кольца.

Можно ли жить с грыжей и не оперироваться?

Технически можно, и некоторые живут годами. Но риск ущемления сохраняется постоянно и не зависит от размера: узкие ворота бедренной грыжи опаснее широких ворот большой пупочной. Отказ от операции — осознанное решение, которое принимают вместе с хирургом, взвесив риски.

Сколько длится операция?

В среднем 40–90 минут в зависимости от вида грыжи и доступа.

Больно ли после операции?

Умеренный дискомфорт в первые 2–3 дня, который контролируется обычными обезболивающими. Ненатяжная пластика переносится существенно легче натяжной именно потому, что ткани не стянуты.

Приживётся ли сетка? Что если организм её отторгнет?

Современные эндопротезы биоинертны, реакция отторжения для них нехарактерна. Сетка прорастает собственной соединительной тканью и превращается в прочный каркас.

Останется ли большой шрам?

При лапароскопии — три точечных рубца по 5–10 мм. При открытой операции длина зависит от размера грыжи, обычно 4–8 см, и со временем рубец бледнеет.

Когда можно за руль?

Обычно через 7–10 дней после открытой операции и через 5–7 дней после лапароскопии — при условии, что пациент не принимает наркотические анальгетики и может без боли сделать экстренное торможение.

Дают ли больничный?

Да, лист нетрудоспособности оформляется на период лечения и восстановления, длительность зависит от вида работы и объёма операции.