Горячая линия бесплатной юридической помощи ✆ 8(499)703-34-18
+ Бесплатная консультация юриста по телефону

Повреждение костей таза

Повреждения некоторых костей таза составляют 4 – 7 % всех переломов, относятся к группе периодических травм с явной тенденцией к количественному увеличению.

В РБ ежегодно лечатся 1600 – 2000 больных с травмой таза. В последнее десятилетие число травм таза возросло в 2 раза, они стали тяжелее сравнительно с теми, которые происходили 20 – 40 лет назад.

Современные повреждения таза – это в 70,6 % случаев сложная политравма многих органов и тканей. Оказание помощи таким больным в остром периоде находится на грани многих специальностей, входящих в отдел хирургического профиля – травматологии, урологии, общей хирургии, гинекологии, нейрохирургии и т.д. – до 12 хирургических специальностей.

При оказании помощи данной группе больных врач сталкивается с большим количеством диагностических и лечебных трудностей. Так, при Р-графии таза в 50,8 % - 52,8 % не выявляются переломы, летальность вследствие тяжелых повреждений составляет 10 – 18 % (причем в 4 % причиной летальности является внутреннее кровотечение), инвалидность 25 – 65,7 %; любые неудовлетворительные результаты – 20 – 74 %.

Биомеханически таз человека несет большой груз, представляющий собой всю тяжесть вышележащих частей тела (опорная функция) и одновременно является сложной динамической структурой, обеспечивающей перемещение тела в пространстве. В связи с этим важнейшей составляющей нормы является стабильность таза, т.е. способность без огромного смещения составляющих его частей осилить физиологические нагрузки. Это обеспечивается костными, хрящевыми, фиброзными и мышечными структурными элементами, которые в условиях динамических нагрузок реализуются в виде обратимой деформации.

Самый нагружаемый отдел тазового кольца – крестцово-подвздошная дуга с max, количеством костной ткани и наиболее толстым кортикальным слоем – способен выдержать нагрузку до 800 кг. Предельная нагрузка на кости переднего отдела – 400 кг. Лобковый симфиз выдерживает нагрузку до 197 кг. По данным литературы для перелома таза требуется сила от 118 до 1115 кг.

В лечебно-тактическом отношении таз можно условно разделить на 3 части:

а) заднее полукольцо – кзади от линии, проведенной вдоль заднего края тела седалищной кости (это 1/3 крыльев подвздошных костей, крестцово-подвздошные соединения, крестец, IV – V поясничные позвонки;

б) переднее полукольцо – кпереди от линии, проходящей по переднему краю вертлужной впадины;

в) средняя часть тазового кольца – располагается между двумя условными полукольцами (а и б) – включает вертлужную впадину, бугры и ветви седалищных костей, крыльев подвздошных костей.

Характер травмы принято оценивать по стабильности тазового кольца, основного критерия лечебной оценки.

Стабильность таза означает способность его костей и соединений выдерживать физиологические нагрузки (бег, прыжки, ходьба) без болевого синдрома и патологических смещений. Тазовое кольцо считается стабильным, если амплитуда движений в крестцово-подвздошных суставах и лобковом симфизе не превышает 1 – 3 мм при воздействии внешней силы. Основное значение в стабилизации таза имеют связки (а не кости), являющиеся при тяжелых травмах «ключом» нестабильности.

Выделяют 2 основных вида нестабильности:

1) горизонтальную с вращением половины (или обеих половин) таза кнаружи (открытая книга) или вращением кнутри (закрытая книга);

2) вертикальную – со смещением половины таза кверху (краниально).

Повреждение переднего и заднего полуколец биомеханически взаимосвязаны. Нарушение непрерывности в одном полукольце создает предпосылки для тех или иных нарушений в другом. Так как заднее полукольцо намного превосходит переднее по прочности, то та сила, разрушила его и сместила, обязательно разрушит и переднее. В то же время разрыв или перелом переднего полукольца со смещением, обязательно вызовет какое-либо повреждение заднего, это доказано радиоизотопным сканированием и на секционном материале умерших.

Классификация повреждений таза


Наибольшее признание и распространение получила классификация M. Tite, 1987 модернизированной группой АО (V.Muller, M……. 1990).

В соответствии с этой классификацией повреждения таза делят на 3 группы.

А – стабильные переломы с минимальным смещением при поврежденном заднем полукольце:

А 1 - краевые и отрывные переломы

А 2 – одно - двухсторонние переломы ложных и

А 3 - поперечные переломы крестца и копчика.

В – ротоционно-нестабильные, но вертикально стабильные повреждения

В 1 – неполный разрыв заднего полукольца односторонний, полный разрыв переднего полукольца – «открытая книга» - наружная ротация половины таза

В 2 – неполный разрыв заднего полукольца односторонний, полный разрыв переднего полукольца «открытая книга» (боковая компрессия) – внутренняя

В 3 – двусторонняя травма.

С – повреждение с ротационной и вертельной нестабильностью

С 1 – полный разрыв заднего и переднего полукольца, односторонний

С 2 – полный разрыв заднего и переднего полуколец, односторонний полный, на противоположной стороне – неполный разрыв заднего полукольца

С 3 – односторонний полный разрыв заднего и переднего полуколец.

Заднее смещение половины таза более 1 см – признак вертикальной нестабильности.

Переломы любого места вертлужной впадины имеют отдельную сложную классификацию, делятся на 3 группы А.В.С, каждая из которых имеет еще по 3, так называемых неоднородных ( что в сумме получается девять разновидностей переломов).

Клиника - зависит от локализации, ….. и тяжести повреждений костей таза, а также возможности в травму сосудистых, нервных структур и внутренних органов.

Крайне важно выяснить обстоятельства и механизм травмы, так как больные, получившие травму при падении с высоты или в ДТП имеют большую вероятность получения нестабильных повреждений, а также пациентов необходимо выделить в приемном отделении.

На основании внешнего осмотра, на базе больного можно предположить характер перелома – например положение «лягушки» - перелом лобковых костей; положение с приведенными бедрами – при разрыве симфиза.

Общий осмотр без одежды имеет существенное значение – припухлость и кровоизлияния в паховых областях, мошонка – наблюдаются при переломах переднего полукольца. Быстрое нарастание гематомы в области промежности свидетельствует о повреждении костей - либо артерии запирательной, подчревной. Важными признаками повреждений таза являются нарушения функции нижних конечностей – ограничение активных и пассивных движений, симптом «прилипшей» пятки; симптом заднего хода – Лозинского.

Клинически определяются симптомы: Вернея – боль в месте перелома усиливается при встречном сдавлении правой – левой половины таза, Ларрея – усиление болей при разведении крыльев подвздошных костей, Стаддарта - болей в крестцово-подвздошном суставе при сведении и разведении подвздошных костей.

Клиническое определение нестабильного повреждения – при давлении на гребень подвздошной кости определяется крепитация и аномальное движение; при тракции конечности при длине полукольца определяется смещение гребня подвздошной кости.

Боли и западение (определяемое пальпаторно) на месте симфиза указывает на его разрыв. При вертикальном смещении и гребень подвздошной кости расположены краниальнее, чем эти же ориентиры на другой стороне.

Обязательно при повреждении таза вагинальное и ректальное исследование. При этом определяется гематома, выступающие костные отломки. Через влагалище пальпируются сместившиеся отломки лонных седалищных костей, области вертлужной впадины.

Травматический шок часто сопровождает повреждения таза – 40,2-93,1% по данным литературы. Он обусловлен болевыми раздражениями и кровопотерей в клетчатку обширного забрюшинного пространства, которая простирается от диафрагмы и почек до дна таза сзади и сбоку и от тазового дна по передней брюшинной стенке до спереди, оно вмещает до 3-5,5 литра крови. Обычно, забрюшинные (внутритазовые гематомы) располагаются в области малого и большого таза, а при обильном продолжающемся кровотечении распространяются до почек, диафрагмы. Они считаются обширными, если доходят до верхнего полюса почек, средними – когда достигают нижнего полюса почек.
7561 0

Китайский фермер, потерявший обе руки, создал протезы из металлолома.