Позвоночно-спинномозговая травма

 Позвоночно-спинномозговая травма

 
Состояние, которому мы посвятили сегодняшнюю статью, связано с нарушением целостности позвоночника, а также его функций и не только. Но повреждения возможны не только в позвоночном столбе. Нередко они затрагивают спинной мозг и/или его магистральные сосуды с корешками спинномозговых нервов. Собственно, поэтому проявления травмы могут быть разными, начиная от парезов и потери чувствительности, заканчивая параличами, проблемами со стороны органов таза и тд. Чтобы провести диагностику травмы, используют спондилографию, миелографию. Также не обходится без МРТ, КТ, люмбальной пункции. Что касается лечения, здесь возможны репозиция, иммобилизация. Плюс, если нужно, фиксируют позвонки и производят декомпрессию мозга с дальнейшей терапией, помогающей восстановиться.

Особенности позвоночно-спинномозговой травмы

Рассматриваемый недуг представляет собой повреждение позвоночника и структур, из которых состоит позвоночный канал. Здесь имеются в виду оболочки, сосуды спинного мозга, вещества и спинномозговые нервы. Травмирование всех этих областей или какой-то одной провоцирует частичную или полную потерю некоторых функций организма. Замечено, что в странах о статистике на 1 млн. человек в среднем приходится 30-50 травмированных.

При этом большая часть – это мужчины 20-39 лет. Стоит добавить, что решением данной проблемы, то есть оказанием помощи занимаются специалисты из таких отраслей как травматология, неврология и нейрохирургия. Эксперты в этих областях поясняют, что вызвать повреждения способны не только прямые травмирующие действия, касающиеся позвоночника, но и падения, ДТП, насильственные сгибания столба и тд.

Виды спинно-мозговых травм

Если травма по какой-то причине всё же произошла, её можно классифицировать по видам. К примеру, существуют изолированные травмы. Есть также сочетанные, то есть такие, которые соединены с повреждениями каких-то тканей, органов. И третий вид – комбинированные, то есть соединённые с токсическими, радиационными, термическими факторами и тп.

Если принимать во внимание характер повреждений, можно выделить следующие позвоночно-спинномозговые травмы:

- закрытые, когда паравертебральные ткани остаются целостными;
- открытые, то есть при отсутствии проникновения в позвоночный канал;
- открытые-проникающие или сквозные, когда позвоночный канал поражён навылет;
- слепые, при которых предмет, вызвавший повреждение, остался в канале позвоночника;
- касательные.

Добавим к вышесказанному, что открытые поражения делятся на огнестрельные и неогнестрельные. В первом случае виной всему пуля, осколок, во втором – порезы и тд.
Теперь рассмотрим нозологические формы травмы. С этой точки зрения классификация следующая:

- ушиб позвоночника или перелом;
- разрыв капсульно-связочного аппарата сегмента позвоночника;
- вывих позвонка(ов) самовправившийся или нет;
- разрыв межпозвоночного диска;
- переломовывихи, то есть когда имеют место перелом и смещение позвонков.

Помимо этого если травмированы два или больше смежных сегмента, либо диски между позвонками, говорят о множественном повреждении столба позвоночника. Если речь идёт о несмежных элементах, травма считается многоуровневой. Когда же имеют место переломы, отмеченные не на одном уровне, а на нескольких, патология относится к множественно-многоуровневой. И тут есть важный момент: если повреждение отличается нестабильностью, переломы не обязательно должны случиться. Подобное наблюдается при разрыве капсульно-связочного аппарата двигательной части столба и при вывихах позвонков, которые можно править.

Виды повреждений

Чтобы сориентироваться по тактике лечения, специалист главным образом учитывает нозологический диагноз, то есть характер повреждения, его особенность. Например, ушиб или сотрясение спинного мозга можно устранять консервативно, а вот справиться со сдавливанием, повреждением корешков, сосудов и тд, поможет только операция. Другими словами, важное значение имеют виды повреждения. И это могут быть:

- сотрясение спинного мозга или его ушиб (во втором случае присутствует спинальный шок и синдром нарушения рефлекторной деятельности спинного мозга длительностью примерно на три недели);
-  сдавливание спинного мозга – оно бывает острым, ранним и поздним и как следствие здесь развивается компрессионная миелопатия;
- анатомический перерыв или полное повреждение спинного мозга;
- гематомиелия, то есть имеется в виду внутримозговая гематома или кровоизлияние в спинной мозг;
- кровоизлияние в межоболочечные зоны;
- травматический инфаркт спинного мозга, когда травмирован магистральный сосуд;
- поражения корешков спинномозговых нервов.

Диагностика и проявления спинно-мозговой травмы

Прежде всего, специалист выясняет время травмы и её механизм. Нужно узнать, какая чувствительность и двигательная активность сохранились, в какой области есть боль. Уделяется внимание положениям тела, при нахождении в которых дискомфорт становится сильнее или спадает. В рамках опроса врач спрашивает, двигался ли пациент после травмы. Если неврологические расстройства дали о себе знать после сразу после случившегося, можно говорить об ушибе. Если расстройства нарастают, дело может быть в ранней или поздней компрессии спинного мозга, корешков гематомой. Тот же эффект оказывают сместившиеся в позвоночный канал повреждённые структуры (костно-хрящевые).

Обязательно уточняются все жалобы, чтобы избежать ошибок и не пропустить патологии каких-то других систем или органов. Если человеку трудно вспомнить обстоятельства, приведшие к травме, не исключено, что есть черепно-мозговая травма. Плюс, каждый отдел позвоночника пальпируется. Это позволит выявить отсутствие чувствительности ниже травмированной области. Также направляют на рентген. В ходе осмотра могут найти следы травмы, деформации и тд. Например, если заметны изменения в области груди и есть кровоподтёки, следует исключить разрыв лёгкого, перелом рёбер и тд. Если позвоночник деформирован в грудопоясничном отделе, могут обнаружить травму позвонков на этом уровне и поражения соответствующих органов.

Помимо этого в ходе осмотра оценивают слабость конечностей (если есть). Важен тип дыхания , то, насколько напряжена брюшная стенка, а также участвуют ли мышцы между рёбрами в движениях при дыхании. Всё это имеет значение, так как при наличии диафрагмального типа дыхания вместе с тетраплегией можно заподозрить травму шейного отдела спинного мозга ниже IV сегмента. Конечно, не обходится без инструментального обследования, ведь эти методики дают возможность максимально быстро выявить сдавливание и тд. Алгоритм здесь примерно следующий (всё индивидуально):

- спондилография в передней, боковой, косой проекциях;
- КТ и КТ-миелография;
- люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами;
- миелография (восходящая и нисходящая);
- ССВП;
- вертебральная ангиография.

Плюс, чтобы дать оценку неврологического статуса, узнать о сложности повреждений применяют шкалу ASIA/ISCSCI.

Лечение позвоночно-спинномозговой травмы

Когда произошла травма, важно быстро переместить человека в больницу, при этом позвоночник нельзя травмировать ещё сильнее, давить на него и тд, то есть этот орган должен быть иммобилизован. Экстренная операция показана, если:

- есть или нарастает спинальная неврологическая симптоматика;
- присутствует блокада ликворных путей;
- деформирован позвоночный канал (это может быть грыжа, гематома и тд) или в области повреждения есть обломки костей, вывихнуты позвонки;
- явна изолированная гематомиелия (тем более сочетающаяся с блокадой ликворных путей);
- клинико-ангиографические симптомы давления на магистральный сосуд спинного мозга;
- имеют место гипералгические и паралитические формы корешков спинномозговых нервов;
- поражения двигательных сегментов нестабильны и грозят сдавливанием спинного мозга.

Оказать помощь травмированному человеку нужно как можно скорее, так как в течение 6-8 часов могут произойти 70% изменения, считающихся необратимыми. В рамках базовой терапии регулируют дыхание, деятельность сердца и сосудов, корректируют показатели гомеостаза, борются с отёком мозга. Осуществляют профилактику осложнений инфекционного характера, гипопротеинемии и гиповолемии. Регулируют работу органов таза, устанавливая приливно-отливную систему Монро, производят катетеризацию мочевого пузыря, корректируют сбои микроциркуляции, вводят антигипоксанты, ангиопротекторы, цитопротекторы.

Не обойтись без ранней репозиции при атлантоокципитальной дислокации. В ход идёт метод краниоцервикальной тракции, либо одномоментно закрыто вправляют повреждение способом Рише-Гютера. Как только дислокация устранена, переходят к иммобилизации. В этом помогает торакокраниальная гипсовая повязка. Не забывают при необходимости о головодержателе. Если есть сложные вывихи шейных позвонков, пока не развился отёк мозга в первые часы важно также одномоментно применить вышеописанный метод. После этого следует фиксация (внешняя). Когда после травмы прошло больше 6 часов, запускается полное нарушение со стороны рефлекторной работы мозга и тут нужно открытое вправление вывиха, причём задний доступ сочетается с таким же спондилодезом (плюс передний).

Когда оскольчатый или компрессионный перелом шейных позвонков обозначились, например, углообразной деформации более 11 градусов, понадобится удаление сломанных позвонков  и их замена костным трансплантатом. Могут использовать кейдж с костной крошкой, либо пористый титано-никелевый имплантат, сочетая его с титановой пластиной (не всегда). Если повредились соседние позвонки, не обойтись без стабилизации спереди или сзади. Если спиной мозг сзади сдавлен частями сломанной позвоночной дуги, выполняют заднюю декомпрессию. При нестабильности перелома задний спондилодез сочетают с декомпрессией.

Перечисленные действия являются лишь частью возможных мер по предотвращению травмы. В каждом конкретном случае специалист действует с некоторыми дополнениями или исключениями. Добавим, что во время реабилитации с травмированным человеком работают вертебрологи, неврологи и реабилитологи. Чтобы вернуть двигательную активность, рекомендуют ЛФК. Может помочь механотерапия, массаж,  рефлексотерапия, электронейростимуляция и тд.

Прогнозы специалистов

Примерно 37% человек гибнет ещё до поступления в больницу. 13% умирает под присмотром врачей. После операции при условии, что сдавливание изолированное, смертность достигает 4-5%. Если к сдавливанию добавился ушиб, процент увеличивается до 15- 70% (большое значение имеет сложность состояния). Позитивный результат возможен у 8-20% пациентов. Если было огнестрельное ранение, выживает 2-3%.
5  (Всего проголосвавших: 1)